FAIRE LE POINT SUR TA SITUATION

Questionnaire préalable

Un espace pour mieux comprendre ta situation et vérifier si l’accompagnement correspond à tes besoins.

Il n’y a ni bonne ni mauvaise réponse : réponds simplement avec tes mots, en toute sincérité, sans partager ce que tu préfères garder pour toi.

Note importante : mon accompagnement ne se substitue ni à une thérapie, ni à un suivi psychologique, ni à une prise en charge par des professionnels de santé.

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1. Ta situation et tes besoins

Qu’est-ce qui t’amène aujourd’hui à envisager un accompagnement ?

Qu’aimerais-tu comprendre, changer ou faire évoluer dans ta vie personnelle ou amoureuse ?

Parmi les sujets suivants, lesquels te parlent le plus ?

Je retrouve souvent les mêmes schémas dans mes relations amoureuses. J’ai tendance à m’oublier ou à faire passer l’autre avant moi. J’ai du mal à identifier ou à exprimer mes besoins. J’ai du mal à poser mes limites ou à dire non. Je manque de confiance en moi dans mes relations. J’ai du mal à comprendre mon fonctionnement amoureux. Je cherche à me retrouver après une relation difficile.

2. Ton bien-être et ta sécurité

Dans ta situation relationnelle actuelle ou récente, y a-t-il des comportements qui te font peur ou te mettent en insécurité ?

Par exemple : contrôle, menaces, harcèlement, violences ou peur de la réaction de l’autre.

Non Oui Je préfère ne pas répondre

En ce moment, comment te sens-tu au quotidien ?

Je traverse des difficultés, mais j’arrive globalement à les gérer. Je me sens fragile émotionnellement et certaines choses deviennent difficiles à gérer. Mon état émotionnel affecte fortement mon quotidien et je me sens dépassée.

En ce moment, as-tu des pensées suicidaires, des pensées de te faire du mal, ou crains-tu de ne pas pouvoir assurer ta propre sécurité ?

Non Oui Je préfère ne pas répondre

Tu n’as pas besoin de donner de détails ici. Si tu réponds oui, nous donnerons la priorité à ta sécurité et à l’identification du soutien adapté à ta situation.

3. Ta disponibilité pour l’accompagnement

Bénéficies-tu actuellement d’un accompagnement psychologique, médical ou spécialisé ?

Non Oui

Aujourd’hui, te sens-tu suffisamment disponible pour prendre du temps pour toi, réfléchir à ton fonctionnement et expérimenter de nouvelles façons d’agir entre les séances ?

Oui, je me sens prête à m’investir dans cette démarche. Je ne sais pas encore, j’ai besoin d’en discuter. Pas pour le moment.

4. Votre consentement

Avant de poursuivre, merci de prendre connaissance des éléments suivants :

Vous ne souhaitez pas consentir au traitement de vos éventuelles données sensibles ? Votre choix est respecté. Dans ce cas, je vous invite à ne pas remplir ce questionnaire et à me contacter par e-mail à l’adresse suivante : [adresse e-mail à compléter]. Nous pourrons alors échanger ensemble afin d’examiner votre demande et d’envisager une autre manière d’évaluer si mon accompagnement correspond à vos besoins.

Simulation : les champs sont remplis. Aucune réponse n’a été transmise ni enregistrée.